Droit Public & Etudes Politiques

3.2. – Trajectoires des patients, réseaux et filières de soins.

Dans un premier temps, nous allons définir ces concepts pour ensuite voir leurs implications dans le relation d’agence qu’il existe entre le gouvernement (tutelle), l’Agence Régionale de l’Hospitalisation (superviseur) et l’hôpital (agent).
Les développements de cette partie seront basés essentiellement sur le travail de Lionel PERRIER concernant le P.M.S.I. et les ordonnances de 1996. Ces réformes constituent l’ossature de la réforme T2A.
En effet, le système P.M.S.I. constitue l’outil de tarification du nouveau mode de financement et les ordonnances de 1996 ont créé les structures institutionnelles de la régulation de la relation d’agence existant dans le service public hospitalier. Ses hypothèses restent donc toujours valables.

3.2.1. – Définitions des concepts de trajectoire du patient, de réseaux et de filières de soins

3.2.1.1. – La trajectoire du patient

Selon Lionel PERRIER, le terme de « trajectoire » est de plus en plus utilisé en économie de la santé, mais sa définition reste peu fréquente. Il en a cependant relevé quatre dans le littérature scientifique :
− « une trajectoire de maladie peut être vue comme une imbrication et une succession de tâches dont l’ensemble constitue l’arc de travail » c’est-à-dire « l’ensemble du travail qui aura besoin d’être fait pour maîtriser le cours de la maladie »62,
− « on appelle trajectoire une succession dans le temps de volumes de types « prises en

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Trajectoires patients, réseaux et filières de soins, et approche de type contrat optimal – Troisième Partie :
Les effets positifs attendus de la mise en place de la Tarification à l’Activité sont nombreux et intéressants en termes d’incitations à l’effort de maîtrise des dépenses et à l’innovation. Ses implications seront potentialisées par les autres volets du plan « Hôpital 2007 ». Beaucoup s’accordent à dire, dont M. Claude Le PEN49, que cette réforme du mode de tarification ne pourra être bénéfique que si elle s’accompagne de la mise en place d’une nouvelle gouvernance à l’hôpital, pour que réduction des coûts puisse rimer avec qualité.
Cependant, des difficultés sont tout de même à prévoir lors de la mise en œuvre de cette réforme. Les professionnels de santé, les fédérations représentatives de l’Hospitalisation publique et privée en sont conscients. De plus, le Conseil économique et social dans son rapport consacré à l’hôpital public pointe les effets pervers auxquels la réforme va être confrontée (1).
Lors d’une entrevue avec M. Lionel PERRIER, économiste de la santé au G.R.E.S.A.C., celui-ci m’a fait part de son inquiétude quant au maintien du séjour comme unité de facturation, selon lui insuffisante pour représenter précisément les réalités de l’activité hospitalière (Cf. infra). Sur la base de son travail effectué dans sa thèse de doctorat de sciences économiques sur le concept de trajectoire patient en cancérologie pédiatrique, il pense que la prise en

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2.3.3. – Les implications économiques de la mise en place de la T2A dans l’Hospitalisation privée
Même si la situation économique et financière du secteur hospitalier privé lucratif peut paraître tout à fait enviable, et malgré les vives suppliques de ce secteur pour obtenir un mode de financement harmonisé entre public et privé sur la base du niveau d’activité, ce secteur est de plus en plus réticent à la mise en place de la T2A. Ces inquiétudes se sont exprimées au cours d’un colloque national sur la T2A organisé par l’Union Régionale des Médecins Libéraux d’Île de France le 16 juin 2004. Il faut néanmoins noter que l’inquiétude était accentuée par l’absence de parution des circulaires tarifaires pour le secteur public et P.S.P.H. et pour le secteur privé.

48 ENGEL F., BEAU E., Mise en œuvre de la comptabilité analytique dans les hôpitaux et cliniques, Rapport de synthèse de la première phase (octobre 2003 – mars 2004), ministère de la Santé et de la Protection sociale, Mission nationale d’Expertise et d’Audit Hospitaliers, 20 mars 2004.

Nous allons articuler notre propos essentiellement autour de la présentation de Benoît DERVAUX du Centre de Recherches Économiques, Sociologiques et de Gestion (CRESGE) rattaché à l’Université Catholique de LILLE. En effet, cet auteur est venu présenter l’analyse économique des implications de la mise en place de la Tarification à l’Activité dans l’Hospitalisation privée en France. Son argumentation se décompose

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2.3.2. – L’avenir de l’hospitalisation publique passe par une prise en compte des « recettes du privé »
La prise en compte des recettes du privé passe d’abord par un prise de conscience des difficultés et des errements organisationnels du secteur public hospitalier, les orientations de la Fédération Hospitalière de France semblent aller dans ce sens. Beaucoup s’accordent à dire que pour maintenir un certain niveau de qualité, il faut que la réforme de la T2A s’accompagne d’une nouvelle gouvernance. Mais avant tout, il semblerait urgent que le secteur public s’arme d’outils de suivi de gestion efficaces dont notamment une comptabilité analytique d’exploitation.

2.3.2.1. – La nouvelle gouvernance à l’hôpital

L’alinéa 8 de l’article 73 de la loi n° 2004-1343 du 9 décembre 2004 de simplification du droit habilite le gouvernement « à réformer les règles de fonctionnement des établissements publics de santé, les règles et les modes d’organisation budgétaires et comptables ainsi que les règles de gestion des établissements de santé, adapter et aménager les compétences des agences régionales de l’hospitalisation en ces matières et réformer les règles de gestion des directeurs des établissements mentionnés à l’article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière ».
Elle fonde ainsi les bases des travaux de la Mission d’Evaluation et d’Audit Hospitalier (M.E.A.H.) destinée à élaborer un nouveau

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2.2.3. – Les effets attendus de cette réforme
Des effets positifs en termes d’incitations, et notamment d’incitation à l’innovation sont à prévoir. D’une part, les établissements des santé sont incités à réduire les coûts; comme nous avons pu le voir lors de l’étude de la tarification à la pathologie (Cf. supra). Mais, pour réduire les coûts tout en maintenant un niveau de qualité suffisant, voire en l’améliorant, et en répondant à la demande de soins, l’hôpital doit améliorer sa productivité. Il ne peut le faire que de deux manières :
− modifier son organisation et introduire une « nouvelle gouvernance »,
− investir dans l’innovation.
Beaucoup pensent donc que « nouvelle gouvernance » et tarification à l’activité vont de pair. Mais aussi beaucoup attendent avec beaucoup d’appréhension la mise en place effective du système, notamment les médecins libéraux travaillant dans les cliniques privées anciennement sous Objectif Quantifié National (Cf. infra).
2.2.3.1. – Incitations à l’effort de réduction des coûts tout en favorisant la qualité des soins
Comme nous l’avons déjà vu précédemment, la tarification à l’activité fondée sur une classification en Groupes Homogènes de Malades présente l’avantage d’inciter à réduire les coûts. Le mécanisme est simple. L’établissement est rémunéré forfaitairement pour chaque séjour enregistré et transmis par les données du P.M.S.I. à la tutelle.
Si l’hôpital a utilisé moins de ressources que

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2.1.2. – Paiement prospectif à la pathologie et le programme « MEDICARE » aux Etats-Unis
Nous allons, sur le modèle de MOSCHETTI, de l’université de la Méditerranée, présenter les attributs du paiement prospectif à la pathologie puis nous nous intéresserons aux leçons de l’expérience qui a pu en être faite aux Etats-Unis dans le cadre du programme « MEDICARE ».
2.1.2.1 – Attributs du paiement prospectif à la pathologie
« Le système de paiement prospectif proposé à un agent par une tutelle repose sur l’attribution d’un montant fixé antérieurement à la période de production » [MOSCHETTI, 2003]. Les hôpitaux reçoivent une somme forfaitaire basée sur un coût défini ex ante pour une pathologie donnée et indépendante de leurs coûts effectifs. Ceci a pour but d’inciter les hôpitaux à minimiser leurs coûts de traitement. Si pour une pathologie donnée, les hôpitaux utilisent plus de ressources que celles prévues par le forfait, ils perdent la différence. Dans le cas contraire, ils en bénéficient.
Dans ce système, l’unité de facturation est le séjour. Chaque séjour est ensuite classé selon un Groupe Homogène de Malades (G.H.M.) dont le critère est l’homogénéité de traitements pour des pathologies proches26.
Selon cet auteur, la mise en place d’un tel mécanisme peut, en théorie, présenter certains avantages. En effet, ce système ne propose pas une tarification en fonction de la structure des coûts de chaque établissement mais les incite à plus d’efficacité

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Le passage à la tarification à l’activité (T2A) et ses implications – Deuxième Partie :
Comme nous venons de le voir, l’ancien système basé sur le budget global entraînait des comportements stratégiques préjudiciables notamment pour la qualité des soins prodigués au patient mais également concernant la gestion comptable des établissements de santé qui n’étaient pas incités à assainir leurs finances.
Dès lors, de nombreuses réflexions ont été menées afin de lui substituer un nouveau système de financement. Ces travaux ont très vite été orientés en direction du système de paiement prospectif à la pathologie tel que l’on peut l’observer aux Etats-Unis depuis 1983 au sein du plan MEDICARE. Les autorités publiques ont fait le choix de retenir ce système en l’adaptant au système de santé français. Ce choix a été motivé par divers objectifs dont une médicalisation du financement des établissements de santé, la responsabilisation des acteurs, une équité de traitement entre les établissements et le développement d’outils de pilotage qualitatifs comme l’incitation à l’accréditation ou l’analyse des case-mix, ou médico- économiques comme le contrôle de gestion ou encore une comptabilité analytique plus précise.
Mais les deux enjeux majeurs de cette réforme sont le financement de l’innovation, domaine où la France, qui possède le meilleur système de santé au monde selon l’O.M.S., connaît un retard conséquent mais aussi la convergence entre établissements publics et

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1.3 – Le P.M.S.I. : « Petit Machin Sans Importance »17?
Après 7 ans de fonctionnement de ce système, force est de constater que les révisions budgétaires opérées sur la base du P.M.S.I. n’ont concerné que 1 % des dotations globales. L’objectif de la mise en place d’un tel système destiné à asseoir davantage le financement des établissements de santé sur leur performance était de devenir un outil d’incitation à l’amélioration des pratiques, mais les médecins hospitaliers qui l’ont très vite surnommé le « Petit Machin sans importance » n’y ont vu qu’une tentative d’intrusion du secteur administratif dans leur travail et surtout le P.M.S.I. a été très vite perçu comme un outil supplémentaire de réduction budgétaire18.
La première limite tient dans le fait que « le P.M.SI. peut être détourné de ses objectifs » dans le fait que le séjour d’un patient peut être classé dans un G.H.M. plus valorisant en points I.S.A.19. En effet, quand un parient se présente avec une certaine pathologie dont le diagnostic est peu précis, c’est-à-dire que le diagnostic conclut à une certaine catégorie de pathologies comme les cancers par exemple. La tentation peut être grande de classer le séjour du patient dans le Groupe homogène de Malades le plus rémunérateur en points I.S.A. Par exemple, en 2001, le G.H.M. 681 « Chimiothérapie pour tumeur » est valorisé par 203 points I.S.A. soit une rémunération théorique de 395 euros par jour d’hospitalisation en ambulatoire pour l’hôpital. Si

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