Médecine et Santé

Les réactions de l’enfant lors des soins dentaires

Chapitre VI : Résultats

VI.1 Les données descriptives

VI.1.1 Le sexe

Nous avons eu pratiquement une quantité égale de patients valables (filles et garçons) dans la totalité. Il est vrai que dans le groupe 2 le nombre des garçons était supérieur et l’inverse s’est produit dans le groupe 3 (Cf. Tableau 16).

Tableau 16: Nombre de garçons et filles présents dans la recherche

VI.1.2 Education des parents

Le niveau d’études des parents a fait l’objet d’un questionnement et dans les groupes 1 et 2 la plupart des parents (car nous avons également posé la question à propos des pères) n’avaient pas achevé le niveau fondamental (quatre années d’étude). Dans le groupe 3, la moitié des parents avaient déjà terminé des études supérieures et 8 avaient des études en cours dont 6 finissant dans l’année universitaire 2007-2008 (Cf. Tableau 17).

VI.1.3 La provenance

Le lieu d’origine des familles peut constituer une caractéristique et être en rapport avec d’autres aspects socio-économiques tels que les revenus.

Ainsi, nous avons dans le groupe 1 et 2 une majorité de parents (12 dans le groupe 1; 5 dans le groupe 2, mais les 7 venant des

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Méthodologie et Outils de recherche – Le patient cancéreux

Chapitre V: Méthodologie

V.1 Spécificité de la présente recherche

A partir de l’approche clinique de la recherche et dans l’objectif d’enregistrer l’univers de croyances, de valeurs et d’attitudes impliquées dans le comportement de l’enfant lors d’une consultation odontologique, nous avons pris en compte des éléments qualitatifs de recherche.

D’autre part, en ajoutant le nombre d’éléments trouvés, l’étude intègre des éléments quantitatifs qu’illustrent les exemples de comportement observés lors des consultations.

Dans ce travail, le chercheur fait lui- même partie de la situation, ce qui souligne les points liés au rapport dentiste-patient et la combinaison des intruments méthodologiques est ainsi pertinente puisqu’elle permet de rendre compte de la réalité multidimensionnelle constituée par cette relation.

L’approche qualitative nous renverra à la « perspective du participant », ce qui veut dire que l’on observe comment les enquêtés font face aux questions posées, sans compter que cette méthodologie éclaire la dynamique interne des situations, les significations des expériences humaines et l’importance donnée aux faits de la vie, ce qui est un point d’interprétation et d’analyse pour l’observateur (LUDKE et ANDRÉ, 1986).

Ainsi, nous justifions la prise en compte de ces aspects qualitatifs en soulignant l’importance de l’interaction des parents dans les soins dentaires des enfants.

De fait, il n’y a pas, dans ce domaine, d’études portant sur cet ensemble de méthodes de

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Soins dentaires aux enfants brésiliens, Questions, objectif et hypothèses

Chapitre IV: Problématique, Questions, Objectifs, Hypothèses et intérêt de la présente recherche

IV. 1 Problématique :

Le contenu théorique de notre travail a été développé autour de trois axes, présentés de façon progressive : en premier lieu, la dentisterie comportementale a apporté de nouveaux outils permettant d’analyser la situation de soins dans le domaine dentaire.

Dans ce contexte, nous avons travaillé sur des textes portant sur le rapport professionnel/enfant, surtout pour ce qui concerne la perception des soins de la part des enfants- perception qui passe par leurs émotions et comportements, de même que celle de leur famille, observable à travers les attitudes adoptées face à la santé.

Dans un second temps, cette nouvelle analyse montre qu’au Brésil il faut tenir compte de la grande importance et de l’influence des croyances en matière de soins dentaires, surtout dans les familles qui appartiennent aux classes sociales les moins favorisées.

La construction du rapport praticien/patient est étudiée de façon à ce que la signification des croyances soit comprise dans la consultation odontologique au Brésil.

Nous nous référons ensuite à des facteurs susceptibles d’exercer une influence dans la situation de soins dentaires et enfin nous abordons le dernier chapitre de la théorie : l’antécédent d’une maladie grave, par exemple un cancer, qui peut avoir des implications dans la situation de soins dentaires chez les enfants.

Ces implications sont ici décrites à travers la réactivation par les

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L’enfant cancéreux et sa relation avec la religion

III.3.2.2 L’enfant cancéreux et sa relation avec la religion

Le traitement oncologique est généralement long et les soins dérangent beaucoup. Les enfants, dans cet état chronique grave, peuvent avoir des moments de dépression, d’isolement; ils peuvent se sentir infériorisés avec une augmentation corollaire du risque de problèmes psychiatriques, sans compter une détresse spirituelle.

Quand l’enfant est capable de comprendre de façon cognitive les dimensions qui le transcendent lui-même, il peut ainsi reconstruire les expériences précédentes en y incluant des relations personnelles ou de nature spirituelle.

Selon Hart et Schneider (1997), la spiritualité aide à créer les valeurs et croyances qui vont influencer la conduite de la vie chez les enfants, ce qui peut faire naître en eux la force et le courage.

Le soin spirituel de l’enfant doit être en cohérence avec les besoins psychosociaux- et avec son développement et doit être communiqué de façon à pouvoir être cognitivement compris.

L’enfant fait rarement mention de besoins spirituels et très peu d’enfants ont la capacité cognitive ou des expériences passées significatives leur permettant d’identifier un besoin comme étant spirituel.

C’est ce que l’étude de Hart et Schneider (1997) sur les soins spirituels chez l’enfant cancéreux montre.

En réalité, pour les enfants cancéreux et dans leur relation avec la religion, les parents et la famille jouent un rôle fondamental.

Les expériences médicales vécues de façon journalière tissent la foi de ces

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Le cancer, la religion et le choix thérapeutique en oncologie

III.3.2 L’interprétation du cancer et l’aspect spirituel

Certains éléments, au sein de la famille, déterminent l‘interaction-patient / famille- avec le système de soins : l’utilisation des mécanismes de défense, la perception de la maladie et du monde médical.

Ajoutés à l’échange d’informations et au soutien des autres, ces aspects spirituels aident également le coping (HOLLAND et FREI, 2003; LAST et GROOTENHUIS, 1998). Enfin, le choix des traitements est particulier aux familles.

Les renseignements acquis sont pertinents parce qu’ils les aident à acquérir la confiance en eux-mêmes et à décider de faire leurs choix seuls (contrairement ou en accord avec l’équipe médicale) ou avec les professionnels : le fait d’avoir un « sentiment de contrôle » sur la situation améliore leur participation dans les décisions (RAZAVI, DELVAUX et de COCK, 2002, p.105).108

Et si ce sont les doutes en relation avec la maladie qui poussent les gens à rechercher un sens, une explication religieuse, spirituelle est beaucoup plus compréhensible pour la famille que l’explication scientifique Razavi et alii., (2002a, p.216)

nous rappellent que, dans la phase de l’adaptation individuelle et familiale au cancer, il faut apprendre à gérer les différences culturelles, car « l’appartenance culturelle d’une famille va nuancer les valeurs, les croyances et les attitudes ».

Ces différents aspects sont en relation avec des facteurs qui impliquent le patient et la maladie, tels que son autonomie et son expression de la douleur, mais

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Représentations du cancer pédiatrique et Classes sociales au Brésil

III.3 L’interprétation de la maladie : Les causalités et les représentations du cancer.

III.3.1.2 Les représentations et les classes sociales3

Notons qu’il existe une différenciation, au niveau de la représentation de la maladie, entre les classes sociales, et en fonction des métiers exercés. Cette différence porte tant sur l’aspect de la maladie, que sur l’étiologie et le traitement.

De plus, la symbolique du cancer est très forte. Dans la mesure où il s’agit d’une maladie dont on ne connaît pas l’étiologie, il reste à se reporter à ce qu’on entend, ce qu’on lit, ce qu’on voit…103

Cette signification symbolique pourra avoir des conséquences directes sur le traitement, la rééducation, le processus de réintégration sociale : les associations mythiques et les superstitions (risque de contagion…) liées au cancer peuvent entraîner un rejet des assurances, des employeurs, des proches (RAZAVI et DELVAUX, 2002). Pour minimiser ces conséquences, il faut se préoccuper des distinctions entre les différents publics atteints.

Dans les classes populaires, les gens seraient plus enclins à considérer la maladie comme un accident : si le corps est silencieux, il va bien.

Il est intéressant de voir qu’il existe des opinions différentes sur l’espérance de vie, ce qui favorise une certaine perception de la maladie qui devient un « accident imprévisible et brutal » (ABDELMALEK et GÉRARD, 1995, p.48).

Quant aux traitements, ce qui nous est montré alors, c’est que la maladie est un accident qui

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Interprétation des causalités du cancer: Modèles exogène et endogène

III.3 L’interprétation de la maladie : Les causalités et les représentations du cancer.

Le manque de réponses scientifiques plus précises et définitives sur l’étiologie et la guérison du cancer provoque un mélange de sensations négatives et difficiles à maîtriser qui interviennent dans le concept et la représentation de la maladie chez le patient et sa famille.

La rupture et le déséquilibre de vie apportés par le diagnostic de la maladie ou, plus tard, dans une phase de rechute par exemple, activent ou ré-activent le pouvoir des croyances et l’attachement spirituel : les gens sont à la recherche de réponses et de soutien.

Selon Laplantine (1991), il existe plusieurs façons de se représenter la maladie- qui sont autant de constructions collectives inconscientes.

Ainsi, en Occident, le modèle ontologique semble résumer ce que l’étiologie de la maladie signifie pour chacun : le malade et le thérapeute identifient le « mal-maladie » en se référant aux catégories de l’entrée et de la sortie et envisagent une thérapeutique de restitution, où il faut rendre ce qui est parti (faire entrer) ou enlever ce qui est en trop dans l’organisme (faire sortir).

Ces connaissances peuvent être ainsi plus ou moins identifiées selon des catégories sociales, comme celles que nous citons ici (la classe médicale, les personnes moins et plus favorisées économiquement) à partir des étiologies conceptualisées par ces groupes au sujet du cancer.

III.3.1 Comment se pose la question du cancer? Les causalités et les représentations des classes sociales

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Traitement dentaire et Comportement de l’enfant qui a survécu à un cancer

III.2.2.2 Le traitement dentaire et le comportement de l’enfant qui a survécu à un cancer

Initialement, nous montrons l’importance des recommandations pour tout ce qui concerne les soins dentaires chez les enfants subissant un traitement oncologique.

Or, l’immunosuppression vécue par les patients et la présence d’infections bucco-dentaires peuvent compliquer ce traitement et mener à une morbidité, une élévation du coût financier hospitalier et à une qualité de vie inférieure (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRIC DENTISTRY, 2006; da FONSECA, 2004).

A part ces facteurs d’ordre systémique et économique, la prévention des maladies bucco-dentaires s’avère aussi importante pour les difficultés pratiques impliquées dans la réalisation opératoires des soins dentaires (COLLARD et HUNTER, 2001).

La façon dont le praticien fait face aux comportements de l’enfant déjà passés par un traitement oncologique joue également son rôle dans cette question.

A propos des soins dentaires proprement dits, nous venons de vérifier que les séquelles psychologiques du cancer chez l’enfant sont principalement en rapport avec les séquelles physiques, d’apparition immédiate ou tardive, de la maladie.

Or, le chirurgien-dentiste travaille à la limite de l’esthétique et doit faire face aux réactions émotionnelles des enfants survivants et des parents.

Il est ainsi important de souligner qu’afin de gérer les attitudes des parents qui, dans les soins dentaires sont confrontés au fait de voir encore un soignant réaliser des procédures

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L’influence des parents dans le domaine des soins de santé dentaire

III.2.2 Le traitement dentaire d’un enfant qui a survécu à un cancer

Le fait d’être dans une ambiance médicale pour une longue durée ne veut pas toujours dire que l’enfant et sa famille soient habitués à tous les types de traitement et de procédure.

L’état physique et psychologique dans lequel le dentiste trouve ces enfants et les parents détermine un comportement plus au moins coopératif qui va définir les conditions de leur adaptation à l’ambiance du cabinet dentaire, ainsi que les attitudes qui, dans ce milieu de soins, pourront refléter la (re)structuration socio- familiale des patients et de leur famille.

Des auteurs soulignent que les soins appliqués aux enfants ayant déjà été soignés pour un cancer doivent obéir à certaines règles afin d’établir une ambiance relationnelle agréable dès le départ.

Ainsi, l’environnement de la salle de soins doit être convenable : éviter les bruits incessants, les gestes brusques, les altérations de ton, entre autres.

L’intégration de la famille dans le traitement dentaire est d’une extrême importance; la participation des parents et/ou des proches s’avère essentielle tant dans la collaboration pour la prévention de la santé que dans le soutien émotionnel de l’enfant.

De plus, l’utilisation de techniques comportementales chez ces enfants doit être en mesure de garantir leur bien être.

Finalement, l’enfant doit comprendre ce qui se passe et nous rappelons la nécessaire adaptation du langage ajusté à l’âge de l’enfant (SEGER, 2002).

A partir

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Traitement oncologique : l’implication lors des soins dentaires

III.2. Les séquelles psychologiques du traitement oncologique : l’implication lors des soins dentaires

L’étape de la fin du traitement est extrêmement importante vu la réintégration du patient à la vie avec tous les aspects physiques, psychologiques, socio-économiques et culturels que cela implique.

Malgré cette connotation de reconstruction, de départ et de redécouverte, l’annonce de la guérison peut également induire un comportement de latence, car le patient n’arrive pas à dépasser la souffrance.

Le rôle important de l’odontologie pédiatrique est reconnu dans le diagnostic, la prévention, la stabilité et le traitement de problèmes bucco-dentaires qui peuvent affecter la qualité de vie de l’enfant avant, durant et après un traitement oncologique (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRIC DENTISTRY, 2006).

Si, d’un côté, nous observons l’accroissement de la survie des enfants et même la guérison de quelques maladies considérées auparavant comme fatales, en revanche nous vérifions que pour cette raison même, il existe une augmentation des traitements invasifs, ce qui peut mener à des problèmes psychosociaux et à une vulnérabilité des survivants (SEGER, 2002).

L’étape de transition entre l’état de maladie et l’état de santé peut être décrite par le « syndrome de Lazare » (TROSS et HOLLAND, 1989).

Retrouvé surtout chez les patients ayant traversé des états d’une extrême gravité, ce terme décrit bien le patient habité par un sentiment de « résurrection » après le cancer, ce qui est

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Compréhension des facteurs de risques et Comportement du patient

III.1.3.2 La compréhension des facteurs de risques et le comportement du patient

Afin de mieux comprendre le processus de changement de comportement, rappelons succinctement les étapes d’un programme d’éducation en matière de santé (Cf. Chapitre II) qui s’appliquent également aux programmes des politiques publiques en général.

Ainsi, à partir de renseignements sur la population (surtout les données sociales), la première étape consistera en un changement des perceptions ou bien assurera la transmission de renseignements susceptibles d’apporter ce changement.

Ensuite, il faut motiver la personne afin qu’elle puisse enfin entrer dans la troisième étape de l’action, étape par ailleurs imprescriptible, celle des changements d’attitudes, des décisions positives pour la santé.

Rappelons encore qu’il existe des barrières à l’initiation ou au maintien des modifications de comportement (Cf. Chapitre I), ce qui fait mieux comprendre la nécessité de bien faire connaître les bénéfices liés à une modification de comportement, mais également les difficultés afférentes.

Ce qu’il faut souligner maintenant, c’est la connaissance que doit avoir l’équipe de soins des aspects non biologiques dont le rôle n’est pas négligeable chez les individus (parents, famille, enfant) qui participent au processus de la maladie.

Il faut reconnaître le savoir des médecins à propos des bénéfices liés à une modification du comportement de leurs patients lors des consultations, ce qui s’explique évidemment par une

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Facteurs de risques psychosociaux touchant le patient cancéreux

III.1.3 Les facteurs de risques psychosociaux et la compréhension de ces facteurs dans leur rapport avec le comportement du patient

Prendre en considération d’autres aspects que ceux qui font partie de la maladie telle qu’elle est, dans ses aspects physiques et physiologiques, aurait été considéré, il y a peu, comme une perte de temps.

Cette interrelation de facteurs multidisciplinaires, considérée autrefois comme dépourvue de sens ou bien d’une importance mineure ne prenait donc pas en compte les aspects psychosociaux et culturels de l’individu au moment de la prise en charge des maladies chroniques graves : le plus important était de mettre en scène les résultats des examens confrontés avec la thérapeutique médicamenteuse, les réactions biologiques et la symptomatologie clinique du patient.

Actuellement, il vaut mieux évaluer le bien-être de l’individu en s’attachant à des remarques faites sur l’aspect psychologique et renvoyant évidemment aux aspects psychopathologiques, mais aussi aux aspects sociaux, culturels, ou économiques.

On peut considérer que l’introduction sérieuse de l’étude de la dimension psychosociale dans le contexte du cancer est assez récente. Selon Holland et Frei (2003), ce n’est qu’à partir de 2000 qu’apparaît le développement des normes de soins psychosociaux et des critères de la pratique clinique.

Maintenir la santé est un des objectifs des professionnels engagés dans un vrai travail de soin et de prévention de la maladie. Cette finalité devrait avoir une orientation

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L’adaptation du patient pendant le traitement du cancer pédiatrique

III.1.2 L’adaptation pendant le traitement

Les caractéristiques psychologiques des membres de la famille joueront un rôle principal dans l’adaptation de la famille aux événements suite à l’annonce d’un cancer.

L’équipe médicale et les professionnels de santé faisant partie de ce processus pourront évaluer le développement et la cohésion de la famille à partir de ces caractéristiques et même cet intérêt montré par les médecins sera important dans l’adaptation.

La période d’adaptation comporte plusieurs types de réactions et les refus et dénis doivent y être affrontés et compris lors du traitement.

On est ainsi à la recherche d’interrelations personnelles bien développées d’autant que les refus peuvent être liés à des « malentendus ou des ignorances insoupçonnées » (OPPENHEIM, 1996, p.239).86

86 « Les caractéristiques familiales qui semblent favoriser l’adaptation sont une souplesse dans l’organisation qui permet des changements de rôles (adaptabilité); des relations intra-et extrafamiliales (cohésion) qui tolèrent et favorisent l’expression des préoccupations (communication); la capacité de recourir avec confiance aux systèmes de soins.(….) » RAZAVI et alii., 2002a, p.215.

III.1.2 Effet des facteurs physiques, psychologiques et spirituels: l’image de soi, le coping, la religion.

Au départ, il est important de reconnaître les facteurs indicateurs d’une bonne ou d’une mauvaise adaptation au cancer car, si d’un côté le moment du

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L’engagement familial dans le contexte de la maladie cancéreuse

III.1.1.3. L’engagement familial dans le contexte de la maladie

Dans cette phase de diagnostic, la famille du patient s’impose avec force. Elle montre ou non le soutien dont le patient a besoin.

Ce moment de crise émotionnelle est principalement déclenché par la menace de perdre un proche et la crainte de subir, directement ou indirectement, les effets secondaires des traitements et l’anticipation de la douleur ainsi que par l’incertitude, la recherche de sens, le sentiment d’échec (COHEN, 1978).

C’est donc une période caractérisée par le risque… Risque de pertes, de menaces, d’échéances, de guérison.

L’aspect temporel revient alors pour mettre en valeur la durée de cette phase si angoissante et la nécessité des allers-retours vers l’hôpital, l’hospitalisation, l’apparition de problèmes pratiques qui n’existaient pas auparavant et qui doivent être incorporés à la routine.

Les bouleversements dans la famille sont énormes, tant au niveau du vécu émotionnel qu’au niveau de la répartition des rôles et de l’organisation de la vie quotidienne, mais généralement les familles arrivent à faire face à cette période, malgré la souffrance engendrée (RAZAVI et DELVAUX, 2002).

83 Le fait de recevoir l’annonce d’un problème de santé de l’ordre du cancer, c’est-à-dire, « la perception d’une vie écourtée » a des significations très différentes (plus ou moins importantes et marquantes) suivant l’âge ou plus encore, suivant la phase de développement de l’individu au

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Le cancer chez l’enfant et l’aspect "âge" lors du diagnostic

III.1.1.1. La réception du discours médical

Le milieu soignant doit être affronté par le patient et sa famille à partir du moment où on soupçonne puis diagnostique un cancer.

Dès l’apparition des premiers symptômes d’une maladie cancéreuse, le système familial va jouer un rôle dans les relations qui vont s’établir avec lui.

De ce fait, le diagnostic est un moment important dans la relation praticien-malade et le début du véritable établissement de bases solides.

Mais quand on parle d’une maladie grave telle que le cancer, il faut surtout prendre en compte quelques considérations sur un double discours : celui du patient et celui du médecin.

En effet, cette situation de soins est bien complexe et s’y rattachent des éléments psychologiques que le médecin est peu accoutumé à considérer dans nombres d’autres spécialités médicales.

Il s’agit donc d’un discours différent et d’abord d’une écoute qui doit être plus affinée, car le discours impliquera des facteurs émotionnels qui joueront un rôle essentiel dans le processus du traitement oncologique, voire dans la guérison du patient.

Si, pour sa part, le patient parle beaucoup plus des aspects bouleversants de sa vie de cancéreux, le discours médical est encore vu comme un assemblage de mots scientifiques basé sur les concepts de normal et de pathologique (ABDELMALEK et GÉRARD, 1995, p.28-30).

La parole, le vrai discours fait au contraire partie des récits du patient, vu qu’il est le souffrant, le porteur des symptômes qui ont bouleversé

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