Mémoire : La fraude à l’assurance

L’escroquerie à l’assurance maladie : causes et types

II- Les assurances maladie

L’assurance maladie repose sur une clientèle hétérogène et en perpétuelle mutation ainsi que sur des produits vieillissants et de moins en moins adaptés aux besoins des populations.

Comprendre l’assurance maladie c’est d’abord définir la maladie selon qu’on se trouve dans le domaine de l’assurance ou dans ce lui de la médecine.

Nous analyserons l’intérêt pour l’assureur de commercialiser ce produit et ce que gagnent les assurés à souscrire un contrat maladie enfin c’est connaître le contenu d’une police maladie et les conditions de souscription du risque maladie ainsi que ses modes de gestion.

Ainsi le dictionnaire médical le Larousse défini la maladie comme « une altération de la santé comportant un ensemble de caractères définis, notamment une cause des signes et symptômes une évolution des modalités thérapeutiques et pronostiques précises ».

C’est donc l’ensemble de ces caractères qui est pris en compte par le médecin dans l’appréciation de la maladie si le médecin a une telle perception de la maladie, qu’elle est alors celle de l’assureur ?

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Tout savoir sur l’escroquerie à l’assurance accidents corporels, les types de dommages indemnisables et les fraudes opportunistes ou préméditées.

§2- L’escroquerie à l’assurance accidents corporels et maladie

I- Les assurances accidents corporels

1- Définition de l’assurance accident corporel

L’assurance accident corporel a été définie comme « un contrat par lequel on échange d’une prime, l’assureur s’engage, au cas où durant la période garantie.

Un accident corporel atteindrait l’assuré principalement à lui verser ou en cas de mort à verser au bénéficiaire désigné une somme déterminée et accessoirement à rembourser tout ou partie des frais médicaux et pharmaceutiques engagés par suite d’accident ».

Cette assurance permet donc  de couvrir les risques de décès d’incapacité temporaire ou d’invalidité résultant d’un accident et accessoirement les frais médicaux pharmaceutiques et chirurgicaux ou d’hospitalisation.

Elle a un caractère hybride la garantie principale a un caractère forfaitaire échappant au principe indemnitaire pour la fixation du capital ou de la rente en cas de décès ou d’invalidité et un caractère indemnitaire ou non forfaitaire pour le remboursement des frais médicaux pharmaceutiques et d’hospitalisation et les indemnités journalières.

Ces assurances se distinguent de l’ass. vie en ce que ce sont des assurances de prévoyance personnelle alors que les assurances vie sont des opérations motivées par l’épargne.

La protection familiale ou le transfert du patrimoine cependant cette distinction se révèle délicate en ce sens que les assurances vie proprement dites peuvent à titre complémentaire couvrir des risques relevant de l’assurance accidents corporels.

Notamment des prestation en cas d’incapacité de travail et d’invalidité au un capital  décès supplémentaire en cas de décès accidentel, ce qui soulève des difficultés au niveau de leur régime pour savoir si elles relèvent de l’assurance vie ou des assurances non vie.

Il demeure cependant une différence importante au niveau de la garantie décès alors que l’assurance vie garantit le risque de décès quelle que soit sa cause accidentelle ou non, le décès n’est garanti dans l’assurance accident que s’il est accidentel.

Or il n’est pas toujours aisé de le savoir compte tenu du caractère ambigu de la notion d’accident.

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L’assurance sur la vie : déf. et fraude à l’assurance-vie

Section 2 :

L’escroquerie et les assurances de personnes

Définition

Dans la conception traditionnelle, les assurances de dommages réparent les conséquences de dommages (soit dommages subis par l’assuré dans les assurances de choses ou de pertes pécuniaires, soit dommages causé par l’assuré à des dans les assurances des responsabilités civile).

Par opposition les assurances de personnes garantissent les conséquences d’atteints à l’intégrité physique de personnes assurées notamment des atteintes corporelles sans que ces atteintes soient censées provoquer des dommages ou plus exactement sans que l’assurance ait pour objet de réparer ces dommages s’ils existent.

Parmi les assurances de personnes, on distingue habituellement les assurances de personnes non vie avec ses deux sous catégories : l’assurance maladie et l’assurance accidents corporels et les assurances vie avec deux sous-catégories :

1. l’assurance en cas de décès et
2. l’assurance en cas de vie .

Nous savons déjà que la fraude à l’assurance est une pratique qui a de l’avenir et les malfrats ou arnaqueurs en tout genre sont sur le pied de guerre pour trouver des nouvelles façons de profiter du système des assurances toutes les catégories de l’assurance sont touchées et l’assurance vie n’échappe pas à la règle de part sa particularité l’assurance vie doit face à des cas d’escroqueries parfois surprenants et qui sortent de l’ordinaire ( §1) ainsi , il est a noter que ce phénomène ne d’escroquerie peut se rencontrer aussi dans le cadrer des assurance non vie ( §2).

– J.BIGOT « traité de droit des assurances » tomes 3, le contrat d’assurance. LGDJ 2003. p : 93

§1- L’escroquerie à l’assurance sur la vie

I- Définition de l’assurance sur la vie

L’assurance vie peut jouer alternativement ou cumulativement, selon la formule choisie plusieurs rôles.

Ces dernières années à raison de ces performances financières de ses avantages fiscaux de sa souplesse, l’assurance vie est  devenue le placement financier préféré de nos concitoyens.

En tant qu’instrument d’épargne, l’assurance vie sert essentiellement à constituer au profit du contractant un capital ou une rente qui lui sera versée  à l’échéance.

L’assurance vie sous forme d’assurance décès permet au souscripteur de protéger son entreprise ou sa famille.

L’assurance décès a longtemps permis le transfert de patrimoine à des héritiers ou à des tiers en franchise de droits de mutation.

Les opérations d’assurance sur la vie sont définies par la loi comme celle effectuées par les entreprises d’assurance directe comportant des engagements dont l’exécution dépend de la durée de la vie humaine.

L’assurance vie elle est définie comme «  le contrat par lequel en échange d’une prime, l’assureur s’engage à verser au

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La preuve de la fraude à l’assurance: les difficultés de l’enquête de la police

Chapitre I :

Ampleur et recherche de l’escroquerie dans le domaine des assurances

L’escroquerie à l’assurance a été perçue comme une réalité suffisamment inquiétante par qu’une action appropriée ait été jugée nécessaire.

Face à ce phénomène qui est devenu un phénomène de société l’assureur ne peut plus se mettre un certain laxisme tant dans son propre intérêt que du point de vue de la profession (Section I).

Si la lutte anti-fraude consiste à prendre des mesures pour détecter les escroqueries et en vérifier la réalité, elle doit ainsi comprendre des actions ayant un effet dissuasif sur les fraudeurs potentiels ( Section II) c’est notamment le cas lorsque l’on sait que toute escroquerie découverte est sanctionnée.

Section I :

Identification et quantification de l’escroquerie

§1: Les difficultés d’évaluation

I – La preuve de la fraude à l’assurance

Par hypothèse, la preuve de la fraude à l’assurance est difficile, puisqu’il y a dans la fraude une dissimulation de la variété souvent masquée sous l’apparence d’une variété différente. Il faut donc découvrir ce qui est caché et ce que de surcroît, le fraudatoire s’est évertué à dissimuler.

La détection de la fraude est donc une tâche de fait extrêmement importante et difficile .

La preuve de la fraude est la preuve

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Les éléments constitutifs de l’infraction d’escroquerie

Chapitre préliminaire :

L’infraction pénale d’escroquerie

L’escroquerie est un stratagème ou une tromperie élaborée dans l’intention de s’enrichir au moyen de faux–semblants, de boniments ou de promesse, ainsi le code pénal français définit l’escroquerie dans l’article ( 313-1) l’article (405) l’ancien code pénal comme

«  le fait soit par l’usage d’un faux non ou d’une fausse qualité, soit par l’abus d’une qualité vraie, soit par l’emploi de manœuvres frauduleuses , de tromper une personne physique ou morale et de la déterminer ainsi, à son préjudice ou au préjudice d’un tiers, a remettre des fonds des valeurs ou bien quelconque à fournir un service ou à consentir un acte opérant obligation ou décharge. ».

De son côté le législateur marocain définit l’escroquerie comme suite

« le fait par toute personne d’induire astucieusement en erreur une personne par des affirmations fallacieuses, ou par la dissimulation des faits vraies ou d’exploiter astucieusement l’erreur ou se trouvait une personne et la déterminer ainsi à des actes préjudiciables à ses intérêts ou a ceux d’un en vue de se procurer ou de procurer un profit pécuniaire illégitime » l’article 540 du code pénal.

A partir de cette dernière définition il est nécessaire d’adopter les éléments constitutifs de l’infraction d’escroquerie (§1) avant d’avoir la délimitation jurisprudentielle des contours de l’escroquerie (§2) et enfin les sanctions encourues (§3).

§1: Les éléments constitutifs de l’infraction d’escroquerie

Il est devenu banal de répéter que le délit d’escroquerie comporte cinq éléments constitutifs :

L’emploi de moyens frauduleux, une chose objet de la remise, la remise de la chose, le préjudice et l’intention coupable   certains de ces éléments ne posent guère de problèmes spécifiques à l’assurance car ils sont aisément réalisés par le fraudeur.

En effet, la chose (second élément) qui, selon la théorie de l’escroquerie est de nature corporelle et mobilière et peut donc consister en argent sera ici la somme d’argent que le fraudeur convoite la remise (troisième élément) se traduira par la tradition d’un chèque par l’assureur à l’assuré ou par virement du compte du premier à celui du second.

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